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　　到底是怎么回事？

　　腹泻患者出现皮肤溃疡，附有脓性分泌物，原因是什么呢？让我们一起来看看今天这个病例。

　　病例摘要

　　患者男，32岁，主因间断腹泻，粘液脓血便20年，加重6天入院。

　　■?病史：

　　20年前无明显诱因出现腹泻、粘液脓血便，每日10余次，完善电子肠镜示左半结肠粘膜充血水肿、糜烂，多发溃疡，考虑溃疡性结肠炎。

　　4年前患者自行停药后复发，每日4-5次脓血便，完善电子肠镜提示全结肠野生虫草王胶囊多少钱一盒粘膜充血水肿、糜烂，多发溃疡，给予美沙拉嗪联合中药灌肠后大便每日1次黄色成形便，此后规律使用美沙拉嗪联合微生态制剂治疗。

　　10个月前患者出现粘液脓血便，7-8次/日，应用中药灌肠、地塞米松5mg灌肠治疗，症状不见好转，大便次数增多至10次/日，电子肠镜：横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠弥漫性充血水肿浅溃疡形成，给予甲硝唑联合微生态制剂抗艰难梭菌治疗，给予甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，患者症状缓解。

　　5个月前醋酸泼尼松减至5mg 1/日时再次出现粘液脓血糊状便，给予应用甲泼尼龙琥珀酸钠60mg1/日诱导缓解，患者症状缓解出院。

　　15天前双下肢开始出现皮肤破溃，面积逐渐增大，创面伴有疼痛。

　　6天前患者再次出现粘液脓血便，每日3-4次，收入我科。

　　■?查体：

　　T 36.7 ℃，P 82 次/分，R 21次/分，BP 100/64 mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，无野生虫草王胶囊什么价格压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，双下肢轻度水肿，可见散在棕褐色陈旧性色素沉着，左下肢可见小圆形皮肤破溃，附白苔，右下肢可见大片状皮肤破溃，附有脓性分泌物。

　　■?辅助检查：

　　血常规：WBC 9.1x10^9/L， HGB 125 g/L ，PLT 319x10^9/L；便常规：潜血阳性，白细胞可见；肝肾功能：ALB 37.6g/L，余结果正常；血沉：19mm/h；超敏C反应蛋白：4.3mg/L；便培养：艰难梭菌 tcdA（-）、tcdB（-）；病毒系列：阴性；r-干扰素：阴性；血管炎谱：PR3抗体：20.66KRU/L（0-20），余结果阴性；免疫球蛋白：IgG：16.7g/L（7-16），余结果阴性。

　　■?电子肠镜：

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　　横结肠：近端粘膜光滑，可见白色瘢痕，远端粘膜充血水肿，可见陈旧性出血斑伴多处大小不等，形态各异息肉样隆起，病变同上次肠镜比较减轻。

　　降结肠：粘膜弥漫性充血、水肿、糜烂，可见多处陈旧性出血斑，伴多发大小不等，形态各异增生性息肉样隆起，血管纹理模糊，病变同上次肠镜比较减轻。

　　乙状结肠：粘膜充血水肿、糜烂，可见陈旧性出血癍，伴大小不等息肉样隆起，血管纹理模糊，病变同上次肠镜比较加重。

　　直肠：粘膜片状充血水肿，可见陈旧性出血斑，血管纹理欠清晰，病变同上次肠镜比较加重。

　　图1 电子肠镜（A. 横结肠；B. 降结肠；C. 乙状结肠；D. 直肠）

　　■?病理：

　　均为粘膜急慢性炎症，其中可见淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，隐窝变形，隐窝炎及隐窝脓肿形成。

　　■?诊断：

　　1、溃疡性结肠炎（慢性复发型 左半结肠 活动期 中度）。

　　2、?坏疽性脓皮病。野生虫草王全国统一价

　　治疗经过

　　入院后给予醋酸泼尼松5mg 1/日；美沙拉嗪肠溶片1g 3/日；美沙拉嗪灌肠液64g 1/晚，患者仍有粘液脓血便，后启用生物制剂英夫利昔单抗，患者每日1-2次糊状/成形便，无脓血。患者此后规律输注英夫利昔单抗，无粘液脓血便。

　　出院后3个月电话随访，下肢溃疡面基本愈合，双上肢间断出现1-3枚淡红色皮疹，皮疹中心轻度压痛，数天可自行消退，遗留淡红色边界，如此反复，5个月后无新发皮疹。

　　病例分析：出现坏疽性脓皮病的原因是什么？?

　　■?坏疽性脓皮病：

　　是一种罕见的、具有破坏性的、疼痛性的炎症性皮肤病，好发年龄为 20-50 岁。

　　皮损有4种临床类型：溃疡型、脓疱型、大疱型及增殖型。以溃疡型最为常见，表现为早期产生无菌性丘疹、水疱、血疱、脓疱及结节，相互融合形成浸润性的紫红色斑块，短期内出现中心坏死，形成大小不等的痛性溃疡，并逐渐扩大形成外周及基底部浸润，伴有坏死，溃疡形状不规则，上方附有脓液及结痂，伴有弧型或不规则型、淡紫色、呈潜行性破坏的溃疡边缘。

　　坏疽性脓皮病的典型特征是溃疡呈紫红色或枪灰色的坏死性边缘，常伴发系统性疾病如溃疡性结肠炎、克罗恩病等。

　　■?溃疡性结肠炎：

　　溃疡性结肠炎是一类目前病因尚未完全明确的肠道慢性炎症性疾病，主要表现为反复发作或迁延不愈的肠道黏膜慢性炎症病变，由直肠黏膜受累起始，可倒灌累及近端结肠。

　　反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是溃疡性结肠炎的主要症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现，皮肤损害主要包括结节性红斑、坏疽性脓皮病、Sweet综合征等，以结节性红斑最为常见，其次是PG，通常出现于疾病的活动期。考虑到上述患者处于溃疡性结肠炎的活动期，患者出现坏疽性脓皮病很有可能是溃疡性结肠炎的肠外表现。

　　小结：

　　溃疡性结肠炎作为慢性肠道黏膜炎症性疾病，目前无根治的方案，治疗原则强调延长维持缓解时间。规范化溃疡性结肠炎诊断及诱导/维持缓解治疗，降低急性重症发作风险同时预防癌变的发生，提高溃疡性结肠炎患者的生存率及生活质量。

　　参考文献：

　　[1]贺业群,刘一品.溃疡性结肠炎内科治疗的研究进展[J].国际医药卫生导报,2021,27(18):2831-2835.

　　[2]Raine 野生虫草王胶囊香港凯旋门T, Bonovas S, Burisch J, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment[J]. J Crohns Colitis. 2021 Oct 12:jjab178. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjab178.

　　[3]李玥,钱家鸣.抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体治疗炎症性肠病专家共识(2017)[J].协和医学杂志,2017,8(Z2):239-243.

　　本文首发：医学界消化肝病频道

　　本文审核：杨卫生?景德镇市第二人民医院副主任医师

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